Mẫu (Form) N5 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP, BỔ SUNG, SỬA ĐỔI THỊ THỰC, GIA HẠN TẠM TRÚ (1)
Application for visa issuance, replacement, modification, or stay extension
(Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam)
To be completed by temporary resident foreigner in Viet Nam

1- Người đề nghị/ Details of the applicant:

Họ tên (chữ in hoa): ..................................................................................... Giới tính: Nam        Nữ 
    Full name (in capital letters)                                                                         Sex         Male        Female

    Sinh ngày ........tháng …......năm …............   Quốc tịch: ..............................................................................
    Date of birth (day, month, year)                     Current Nationality

    Hộ chiếu số: ................... có giá trị đến ngày ....../....../……. Nghề nghiệp: .................................................
    Passport number        Expiry date (day, month, year)            Current Occupation/Profession

    Ngày nhập cảnh Việt Nam:......../…......./.......... Mục đích nhập cảnh: .........................................................
    Date of latest entry into Viet Nam                         Purpose of entry

    Địa chỉ tạm trú ở Việt Nam: .........................................................................................................................
    Current residential address in Viet Nam

    Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/email .........................................................................

2- Cơ quan/ tổ chức hoặc thân nhân ở Việt Nam mời, bảo lãnh:
     Details of the hosting organization/employer or individual in Viet Nam

   2.1 Cơ quan, tổ chức: tên /Name of the hosting organization/employer .............................................

     Địa chỉ/ Address ...........................................................................................................................................

     Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email ........................................................................

   2.2 Thân nhân bảo lãnh  (họ tên): .......................................................... Ngày sinh: ......../........./.................
     Sponsoring family member (full name)                                                 Date of birth (day, month, year)

     Giấy chứng minh nhân dân/ hộ chiếu/ thẻ thường trú số: ............................................................................
    Number of Identity card/ Passport/ Permanent Residence Card

     Cấp ngày/ Date of issue: .................Cơ quan cấp/ Issuing authority: ..........................................................
     Quan hệ với người được đề nghị/ Relationship to the applicant ...............................................................

     Địa chỉ thường trú/ tạm trú tại Việt Nam: ...................................................................................................
     Permanent/ temporary residential address in Viet Nam

     Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email........................................................................

3- Nội dung đề nghị (điền vào 01 trong 03 nội dung sau) /Details of request (please complete 01 of the 03 following appropriate items):

3.1 Cấp thị thực:                      một lần         nhiều lần                  có giá trị đến ngày: ........./........./..............
     Visa requested                       Single            Multiple                  Valid to (day, month, year)

   3.2 Bổ sung, sửa đổi thị thực/ Visa modified as:.........................................................................

   3.3 Gia hạn tạm trú đến ngày/ Extension of  stay to the date (day, month, year): ........../............/.............
   - Lý do/ Reasons for the request: ...................................................................................................................

4- Những điều cần trình bày thêm /Additional explanations: .............................................................................
  ...........................................................................................................................................................................

                                                                   Làm tại……...................., ngày.......tháng........năm..............
                                                     Done at                             date (day, month, year)

Ghi chú/Note for  (1), (2):

(1) Mỗi người khai 01 bản, kèm hộ chiếu gửi trực tiếp đến cơ quan quản lý xuất nhập cảnh.
(To apply, please submit in person 01 completed application form enclosed with your passport at the Immigration Office).

(2)Xác nhận của thủ trưởng cơ quan, tổ chức mời, bảo lãnh đối với trường hợp do cơ quan, tổ chức bảo lãnh. Xác nhận của Trưởng công an phường, xã nơi người bảo lãnh thường trú trong trường hợp cá nhân bảo lãnh.
(Certified by the head of the hosting organization/employer of the applicant if the host is an organization/employer. Certified by the Chief Police of the Ward/Commune where the sponsor resides if the host is an individual.)