Tóm tắt Hiệp định miễn thị thực giữa Chính phủ CHXHCN Việt Nam
Tờ khai đề nghị cấp lại thẻ ABTC - Mẫu TK16 (Application for ABTC renewal - Form TK16) (Có bản để in, sử dụng làm thủ tục) (Ngày 03 tháng 10 năm 2006)
TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ ABTC
APPLICATION FOR ABTC RENEWAL
Ảnh 3x4 cm
nền trắng,mới
chụp, mặt nhìn
thẳng, đầu để
trần, đóng dấu
giáp lai của
doanh nghiệp/cơ
quan quản lý
(1)
            
 
1- Họ và tên (viết chữ in hoa) ................................................................................................................. 2- Nam, nữ.........................
     Surname and given names of the Applicant (in capital letters)                                                      
            Sex: Male/Female
3- Sinh ngày................ tháng................ năm................ tại....................................................................................................................
     Date of birth (Day/Month/Year)                        
            at
4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn) .......................................... đường phố..............................................
    Permanent resident address:               
    Home number (Hamlet/ village)                     Road/Street
    phường (xã, thị trấn) ................................... quận (huyện, thị xã) ................................ tỉnh (thành phố) ................................
    Ward (Commune/ town)                                 
  District (Town)                                               Province (city)
5- Hộ chiếu số.......................................... Loại....................... Cấp ngày.........../........../............ Giá trị đến ngày........./........./.........
    Passport number                             
   
    Type                       Date of issue (Day/Month/Year)   Date of expiry (Day/Month/Year)
     Cơ quan cấp.......................................................................................................................................................................................
       Issuing authority
6- Số điện thoại......................................... số fax
.................................................... Địa chỉ e-mail.....................................................
    Phone number
                                        Fax number                                              E-mail
7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (2) .................................................................................................................
     Name, address and phone number of the Applicant's Business/Organisation

       ...........................................................................................................................................................................................................
8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp (2) .......................................................................................................................................................
    Position or occupation
9- Ngành nghề kinh doanh (3) .............................................................................................................................................................
    Type of business
      ............................................................................................................................................................................................................
10- Đã được cấp thẻ ABTC số ..................................................................... Giá trị đến ngày.........../.........../...........
       Issued number of the granted ABTC Card      
                                           Date of expiry (Day/Month/Year)
11- Lý do đề nghị cấp lại thẻ ABTC ...................................................................................................................................................
      Reasons for ABTC Card renewal
        .........................................................................................................................................................................................................
12- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (3) ....................................................................................................
      To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel

        .........................................................................................................................................................................................................
13- Tên, số điện thoại, fax, địa chỉ liên lạc của đối tác kinh doanh tại các nền kinh tế thành viên (nếu có) ..........................
      Name, Telephone number, Fax number, Contact address of business partner(s) in the participating economies (if any)

        .........................................................................................................................................................................................................
        .........................................................................................................................................................................................................
14- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số .................................... ngày ........../........./............ (4)
       Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority                Date (Day/Month/Year)

15- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?
      Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 day?
      Không          Có          xin lùi đến ngày ......./......./........
      No                      Yes            Deadline (Day/Month/Year)
16- Quá thời gian nói trên mà vẫn chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/bà có đồng ý cấp thẻ không?    Không     Có 
      Do you request to issue ABTC Card in case answers from all participating economies are not received untill the deadline? No    Yes
      Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.
      I will be fully responsible to the Law for all above statements.
                         Xác nhận  

Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý 

người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng.

                  Authentication by

Head of the Applicant's Business/organisation

Ngày (Date).......... tháng(Month).......... năm(Year)............

(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

(Signature, fullname, position and stamp of the Authenticator)

Làm tại .................................................... ngày ......../......../.........

 Done at                                                     Date

Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (5)

Signature and full name of the Applicant


Ghi chú:  (1) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để rời.


        (2)  Các mục 7, 8 cần kê khai bằng cả tiếng Việt và tiếng Anh. Mục 7  cần  khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty  TNHH, 


                     công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…


             (3)  Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên ABTC thì ghi là "tất cả", nếu chỉ đến một số nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó.

             (4)  Chỉ kê khai đối với trường hợp đề nghị cấp lại khi thẻ hết giá trị sử dụng..

             (5)  Chữ ký  của người đề nghị cấp thẻ phải ở trong khung để Cục Quản lý XNC  in chữ ký đó vào thẻ; ghi rõ họ tên ở phía dưới khung


Tệp đính kèm:
CÁC MỤC KHÁC: